Kazuistiky

Kombinovaná chirurgická a endovaskulární léčba disekce

Úvod:
Rozhodli jsme se prezentovat kasuistiku kombinované chirurgické a endovaskulární léčby disekce aorty jako progresivní a definitivní řešení.

Popis případu:
53-letý hypertonik s diagnosou disekce descendentní aorty a suspekcí na disekci oblouku.

Indikováno angio CT - které prokazuje disekci ascendentní aorty, oblouku a descendentní aorty. a TEE - prokazující – entry v ascendentní aortě , reentry v descendentní aortě . Dále obraz hemoperikardu a aortální regurgitaci podmíněnou postižením sinotubulární junkce .

Pro výše uvedené faktory byl pacient indikován k urgentní chirurgické revizi.

Diagnostika:
Rtg S+P obr. 1
angioCT obr. 2-4 šipky ukazují pravé lumen na ascendentní, oblouku a descendentní aortě
a další TEE - zpřesnění diagnózy

Operace I část:
Operační nález: Hemoperikard 350 ml prokrvácená dilatovaná ascendetní aorta a dilatace až na oblouk .Zavedeny kanyly pro mimotělní oběh, s tepennou linkou z a. femoralis com.l.dx. a dvě žilní kanyly pro sepárátní kanylaci dutých žil. Schlazeno na 21°C . Příčná svorka na aortu a podélně otevřenou aortou verifikována disekce s komunikací mezi pravým a falešným luminem před odstupem trunku ( otvor velikosti 7-8mm). Po selektivním podání studené krevní kardioplegie zastaven MO a revize odstupů tepen oblouku.V obouku ani na začátku descendetní aorty nenalezáme trhlinu. Vzhledem k tomuto nálezu se rozhodujeme k náhradě ascendentní aorty a resuspenzi aortální chlopně.

Operace II. část:
Standartní open technikou distální anastomosa – protezou RaK 28mm , koncem ke konci po slepení disekované aorty ( BIOGLU ). Do protézy zavedena tepenná kanyla a přes ni zahájena ortográdní perfuze oblouku aorty. Provedena resuspenze aortální chlopně stehy s podložkou. Dále slepena stěna aotry v sinotubulární junkci , proximální anastomoza, obnovení perfuze,zahřátí, defibrilace. Odpojení MO bez komplikací .

Pooperační TEE:
Prokazuje domykavou aortální chlopeň , dobře perfundované tepny oblouku s entry v typickém místě pod odstupem subclavie , přes které se plní falešné lumen obouku a descendentní aorty 3.pooperační den (po dodání stengráftu patřičných rozměrů ) nemocnému implantován pod TEE kontrolou stentgarft TYP Talent Medtronic

Diskuse:
Kombinovaná léčba akutní disekce aorty je perspektivní metodou léčby , zejména u vysoce rizikových nemocných . Dlouhodobé výsledky nejsou zatím známé a vedle časového faktoru a dostupnosti budou asi rozhodují v rozvoji této metody. Komplexní a definitivní jednodobé ošetření snižuje mortalitu i riziko pozdních komplikací .U endovaskulární léčby disekcí descendetní aorty je výskyt paraplegie do 5%, při chirurgické léčbě u akutní disekce 19%, u chronické 2% až 11%.

TEE při zavedení stentgraftu je velmi přínosné k vyloučení průtoku ve falešném lumen a zároveň ověření správného rozvinutí/pozice stentgraftu. Kombinovaná léčba výrazně zkracuje dobu léčení v našem případě byl nemocný propuštěn do ambulantní péče za 14 dní.

Závěr: Kombinovaná chirurgická a endovaskulární léčba disekce aorty je u vhodných nemocných efektivním a definitním řešením.

S podporou projektu EUROmise-centrum kardio – LN00B107 MŠMT ČR

stáhnout poster [PDF 1086kB]