Novinky

Akutní koronární okluze po katetrové implantaci aortální chlopně

Třetina pacientů se závažnou degenerativní aortální stenózou zůstává vzhledem k vysokému výskytu komorbidit zvyšujících perioperační riziko neléčena. U vybraných pacientů proto nahradila operaci na otevřeném srdci tzv. transkatetrová implantace aortální chlopně, uváděná pod anglickou zkratkou TAVI (transcatheter aortic valve implantation). Jde o relativně novou techniku, která má vynikající dlouhodobé výsledky a nabízí jedinou alternativu klasické operace.

Nedávno byla v periodiku Catheterization and Cardiovascular Interventions publikována zajímavá kazuistika. Autoři prezentovali případ 58leté pacientky s klidovou dušností a závažnou aortální stenózou v anamnéze. Dle echokardiografie byl průměrný systolický tlakový gradient aortální chlopně (AV) 57 mmHg a zachovalá systolická funkce levé komory. Srdeční katetrizace prokázala závažnou lézi přední sestupné větve levé koronární artérie (RIA) s těžkou aortální stenózou. Vzhledem k tomu, že pacientka odmítla klasickou operaci na otevřeném srdci, byla tedy jako alternativa zvolena perkutánní koronární intervence RIA s následnou TAVI. Přímým stentováním RIA byl bez komplikací implantován bare metal stent (BMS) MULTI Link Mini Vision.

Tři týdny na to byla retrográdním transfemorálním přístupem implantována aortální chlopenní náhrada (26 mm Edwards SAPIEN). Vzhledem k anatomické blízkosti koronárního ústí s kalcifikovanou aortální chlopní byla těsně před touto implantací provedena aortografie, která neprokázala jakoukoliv patologii koronárního ústí. Prakticky ihned po implantaci náhrady se u pacientky objevila hypotenze (76/40 mmHg) a elevace ST na EKG záznamu ve svodech III a aVF. Další aortografie pak již prokázala okluzi pravé koronární tepny (RCA), jež byla vyřešena reperfuzí a angioplastikou s implantací stentu. Výsledek byl excelentní a pacientka byla po 4 dnech propuštěna domů.

K vaskulárním komplikacím spojeným s metodou TAVI patří okluze koronárních tepen vyskytující se v méně než 1 % případů. Jsou tedy zcela výjimečné, neboť se před zákrokem provádí přesné CT zobrazení kořene aorty a vzestupné aorty. Achillovou patou však zůstávají embolické příhody postihující nejčastěji koronární nebo cerebrální řečiště, které nelze pomocí žádných diagnostických metod předpovědět. V tomto případě se jednalo o první případ okluze RCA během TAVI, která byla úspěšně vyřešena ad hoc angioplastikou a implantací stentu.

Pro implantaci chlopně u pacientů se závažnou aortální stenózou je tedy metoda TAVI možnou alternativou k operaci na otevřeném srdci, nicméně také přináší svá rizika.

(ercp)

Zdroj: Gogas B. D., Zacharoulis A. A., Antoniadis A. G.: Acute coronary occlusion following TAVI. Catheter Cardiovasc Interv. Publikováno on-line 3. prosince 2010. doi; 10.1002/ccd.22808