Novinky

Hypertermická končetinová perfúze u maligního melanomu– ojedinělá léčebná metoda opět ve VFN

MUDr. Lukáš Lacina PhD, MUDr Petr Mitáš , MUDr.Miroslav Špaček PhD, Ivana Krajsová, MBA, Doc. MUDr. Lindner CSc.

Maligní melanom, nádor z kožních pigmentových buněk, který patří mezi vůbec nejzhoubnější lidské nádory, je dlouhou dobu jedním z ústředních pracovních témat Dermatovenerologické kliniky 1.LF UK a VFN. Expertní přístup k této závažné problematice má ve VFN dlouhou tradici.

Pacienti jsou standardně léčeni na Dermatovenerologické klinice imunoterapií, či chemoterapií, v některých případech je nutná i radioterapie. Léčebných metod pro pacienty zejména s metastazujícím maligním melanomem je na první pohled mnoho, je třeba mít na paměti, že jejich úspěch a léčebná odpověď je limitována jen na určitou nevelkou část pacientů (asi 30%) a často bývá jen dočasná. V mnoha případech je navíc chemoterapeutická léčba pro tento agresivní zhoubný nádor omezena nežádoucími účinky, které plynou z její toxicity. Cílená aplikace vysoce účinného léku, který zničí nádor, ale nepoškodí významně zbytek těla, je proto snem mnoha onkologů.

Jednou z možností, která sleduje takovéto náročné zadání je i „hypertermická končetinová perfúze“. Tato metoda je užívána v zahraničí u některých zhoubných nádorů již od 50. let minulého století. Kandidáty pro tuto léčbu jsou v našem případě pacienti s metastázami maligního melanomu na horních, nebo dolních končetinách, u kterých nejsou přítomny vzdálené metastázy v jiných orgánech. Nejčastěji se jedná o tzv. intranzitní metastázy mezi primárním ložiskem (či jizvou po jeho operaci) a spádovou skupinou mízních uzlin. Metoda tedy není vhodná pro každého pacienta s maligním melanomem, ale v indikovaných případech je léčebná odpověď u velmi dobrá.

Podstatou této metody je totiž chirurgické zajištění velkých končetinových tepen a žil, do kterých bude podávána chemoterapie ve velmi vysoké koncentraci, množství účinné látky (melphalan) je počítáno přesně podle objemu ošetřované končetiny. Končetina je po té oddělena od krevního oběhu turniketem. Zbytek těla je tedy před toxickým působením relativně ochráněn. Opakovaný průtok melphalanu i do nejzazších částí končetiny je zajištěn zapojením vložených tepenných i žilních katétrů na mimotělní oběh. Připojením oxygenátoru je krev průběžně okysličována, což je významné pro udržení dobré životaschopnosti končetiny. Navíc je v průběhu celého výkonu končetina ještě zahřívána na teplotu 40-41 °C, tato řízená hypertermie významně zvyšuje citlivost nádoru vůči podávané chemoterapii. Po výkonu, který trvá asi 60 minut, je použitá chemoterapie z cév odstraněna a končetina je propláchnuta. Výkon je prováděn zpravidla v celkové anestezii, ke zvoleným cévám může být přistupováno z třísla, z dutiny břišní, nebo z podpaží.

Je zjevné, že hypertermická končetinová perfúze je velmi náročnou léčebnou metodou, která je zároveň zatížena i možnými komplikacemi. Nezbytným předpokladem je nejen velmi dobré personální, ale i přístrojové a materiální vybavení. V celosvětovém měřítku jsou stále soubory operovaných pacientů relativně malé a metoda je prováděna jen na nevelkém počtu pracovišť, stále probíhá diskuze o nejefektivnějších přístupech a léčebných protokolech. Přes to, že počet pacientů indikovaných k této proceduře představuje jen zlomek všech pacientů, kteří v naší zemi onemocnění maligním melanomem (tj. v posledních letech cca 1700-1800 případů ročně), jedná se pro tyto pacienty o velmi cennou léčebnou možnost.

Historicky byla tato metoda prováděna ve VFN ve spolupráci II. Kožní kliniky a I. chirurgie (viz Bříza J, Lichtenberg J, Teršíp K, Tošovský J.Personal experience with isolated regional hyperthermic perfusion of cytostatic agents in tumors of the extremities Rozhl Chir. 1989 Feb;68(2):113-6. ). Značné naděje, které jsme spojovali v minulé dekádě s rozvojem chemo- a zejména imunoterapie, posléze vedly k omezení zájmu o tuto proceduru a organizační změny 90. let přispěly k jejímu úplnému zániku v naší nemocnici. V posledních letech byla v republice metoda užívána od roku 2004 pouze v Masarykově onkologickém ústavu v Brně na Žlutém kopci.

V roce 2009 se podařilo úspěšně rozšířit dřívější spolupráci dermatologů s lékaři jiných odborností, tentokráte s týmem z II. Chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie a navrátit tak hypertermickou končetinovou perfúzi provedením několika výkonů ve VFN zpět k životu. Tímto projektem obnovení do jisté míry ojedinělé léčebné metody došlo k dalšímu posílení onkologického programu ve VFN, což přináší zajímavé rozšíření možností péče o naše pacienty i s pokročilým maligním melanomem a zvyšuje tak jejich naději na úspěšnou léčbu.

(jl)