Novinky

Iatrogenně způsobená léze ramus circumflexus v chirurgii mitrální chlopně

Komplikací chirurgických výkonů na mitrální chlopni mohou být iatrogenně způsobené ischemické léze. Jedním z kauzálních mechanismů vzniku může být přímé poranění nebo pohmoždění ramus circumflexus (LCX). Míra rizika poškození LCX závisí hlavně na blízkosti cévy k zadnímu segmentu mitrálního prstence, což je individuálně variabilní proměnná.

V následující kazuistice je prezentován případ iatrogenní léze LCX po mitrální anuloplastice.

Šedesátiletý muž s těžkou mitrální regurgitací způsobenou prolapsem obou cípů chlopně absolvoval předoperačně koronární angiografii, která prokázala jen nepravidelnosti v průběhu RIA a dominanci v pravostranném zásobení. Pacient absolvoval mitrální anuloplastiku z pravé minitorakotomie v čtvrtém mezižebří. Po ukončení operace a před přesunem pacienta na oddělení intenzivní péče se rozvinula komorová fibrilace. Neodkladnou defibrilací bylo dosaženo obnovení sinusového rytmu. Transezofageální echokardiografie ukázala posterolaterální dyskinézu levé komory a na EKG byla patrná elevace ST segmentu svědčící pro akutní laterální infarkt myokardu.

Urgentní katetrizace odhalila nekompletní uzávěr distální části LCX. Proto byla provedena angioplastika a byl zaveden stent. Po roce byly u pacienta zaznamenány dobré výsledky provedené mitrální anuloplastiky.

Autoři prezentace zmiňují různé mechanismy iatrogenního poškození LCX, stejně jako další původce vzniku ischemie myokardu po chirurgických výkonech, jako jsou embolie koronární arterie či poškození jejího endotelu.

Anatomické studie dle autorů dokumentují, že vzdálenost mitrálního anulu a LCX může být jen 1 mm, menší vzdálenost těchto struktur byla pozorována v oblasti přední komisury, což naznačuje, že proximální třetina LCX je největší rizikovou oblastí k iatrogennímu poškození v chirurgii mitrální chlopně.

Závěrem lze říci, že operace mitrální chlopně jsou spojeny s potenciálním rizikem vzniku iatrogenní ischemie myokardu. K vyvarování se této možné komplikace by mělo být závazné provedení koronární angiografie každému pacientovi, u kterého je plánován chirurgický výkon na mitrální chlopni. Takto ověřený průběh LCX může umožnit vyhnout se manévrům, které zvyšují riziko vzniku lézí či embolie LCX.

(val)

Zdroj: Iatrogenic Circumflex Coronary Lesion in Mitral Valve Surgery, Case Report and Review of the Literature, Antonino M. Grande, MD, Antonio Fiore, MD, Massimo Massetti, MD, and Mario Viganò, MD. Tex Heart Inst J. 2008; 35 (2): 179–183.