Novinky

Kazuistika – tamponáda srdce po provalení jaterního amébového abscesu do perikardiálního prostoru

Purulentní perikarditidu raritně vídáme u dětí jako sekundární komplikaci při pneumonii nebo při jiných zánětlivých ohniscích, jako jsou osteomyelitida či septická artritida. Patogeny nejčastěji zachycenými v západních zemích jsou Staphylococcus aureus a Haemophillus influenzae. V afrických zemích je etiologie odlišná, je popsáno několik případů purulentní perikarditidy, která vznikla provalením amébového abscesu levého laloku jaterního do perikardu. Následující kazuistika popisuje podobný případ u pacienta, u kterého se nepředpokládala intestinální amébová infekce.

Třicetisedmiletý běloch byl přijat do nemocnice pro horečky, malátnost a ztrátu hmotnosti. V anamnéze měl pětiletou drogovou závislost a pobyt ve východních zemích. Sonografie břicha zobrazila oválnou masu (11cm) v levém laloku jaterním, CT potvrdilo lézi s reaktivním levostranným pleurálním výpotkem. Pacient podstoupil antibiotickou terapii bez efektu a na kontrolním CT byl nález v progresi. V této chvíli byl pacient indikován k chirurgickému řešení. Zatímco očekával výkon, došlo náhle k progresi dušnosti, prekordiálním bolestem a těžké hypotenzi. Echokardiografické vyšetření zobrazilo masivní perikardiální výpotek se známkami tamponády.

V kardiogenním šoku pacient podstoupil emergentní výkon – subxifoideální částečnou perikardektomii v lokální anestezii. Po otevření perikardu bylo evakuováno 1 700 ml tekutiny vzhledu sardelové pasty. Při revizi diafragmatického povrchu perikardu byla nalezena komunikace s levým jaterním lalokem, stěna jaterní kavity byla šedá a s granulacemi, nebyla nalezena žádná adheze se srdcem a perikardem. Byl umístěn drén a operační rána uzavřena. Bakteriologickým vyšetřením perikardiální tekutiny byl odhalen původce obtíží – Entamoeba histolytica – a pacient byl přeléčen chlorochinem. Pacientův stav se poté zlepšil, kultivace tekutiny z drénu byly negativní a při propuštění z nemocnice měl normální echokardiografické a CT vyšetření.

Chirurgické řešení je nutné ve všech případech purulentní perikarditidy, ačkoliv volba chirurgického postupu je diskutabilní. Používá se subxifoideální přístup s limitovanou perikardektomií a drenáží, dále levostranná torakotomie s perikardopleurální fenestrací či střední sternotomie s extenzivní resekcí perikardu. V uvedeném případě byl operační výkon záchranný vzhledem k nízkému srdečnímu výdeji při tamponádě.

Až poté, při drenáži perikardu a jeho proplachování, byla nalezena píštěl mezi perikardem a játry. V tomto bodě operačního výkonu mohl být uvážen rozsáhlejší výkon, avšak operatér se rozhodl pro drenáž hepatálního abscesu spojeného s částečnou resekcí perikardu při předpokladu, že tento výkon bude dostatečný a podaří se při něm vyhnout případné kontaminaci levé pleurální dutiny.

Nekomplikovaný pooperační průběh a echokardiografické kontroly ukázaly absenci náletů či srůstů perikardu, což podpořilo operatérovu volbu. Autoři nesouhlasí s uváděným názorem, že subxifoideální perikardiální drenáž je nedostačující procedurou. Z předloženého případu dokazují dostatečnost přístupu, kdy s pomocnou resekcí xifoideální apofýzy je odhaleno vypouknutí perikardiálního vaku vhodného k resekci, prsty lze pak vak prozkoumat k odhalení přítomnosti adhezí, které mohou být následně ošetřeny aplikováním streptázy do drénu.

(val)

Zdroj: Eur J Cardiothorac Surg. 1994; 8 (2): 106–7.