Novinky
Kazuistika život ohrožující trombózy koronárního sinu po katétrové ablaci
K trombóze koronárního sinu vedou nejčastěji pravostranné koronární intervence
Trombóza koronárního sinu je vzácný klinický syndrom, který se vyskytuje např. při zavádění centrálního žilního katétru nebo při jiných manipulacích v prostoru pravého srdce. Tento stav má vysokou míru úmrtnosti, a to hlavně z důvodu pozdní diagnózy. V našem případě se jednalo o 11letého chlapce se symptomatickou supraventrikulární tachykardií (SVT) diagnostikovanou pomocí holterovské 24hodinové EKG monitorace. Z důvodu neustále se opakujících symptomů bylo indikováno intrakoronární elektrofyziologické vyšetření s případnou ablací arytmogenního ložiska.Několik katétrů s elektrodami bylo pod CT-fluoroskopickou kontrolou umístěno do pravého srdce a bylo zahájeno standardní elektrofyziologické hodnocení činnosti srdce. Diagnostikována byla atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT). Hned nato bylo provedeno 3D mapování a byla provedena kryoablace. Podle protokolu byl naordinován heparin. I přes tuto intervenci se i nadále objevovaly epizody SVT. Další ablace, tentokrát radiofrekvenční, byla provedena v okolí ústí koronárního sinu. Příznaky SVT se podařilo odstranit, nicméně se nedlouho poté na EKG objevily mnohočetné ST elevace. Pacientův stav se výrazně zhoršil a přešel postupně od bolesti na hrudi až ke kardiogennímu šoku. Nutností byla inotropní podpora s použitím dopaminu i. v.
Přes rychlý průběh se mnohdy ke správné diagnóze ani nestihne dojít Kvůli podezření na trombózu levé koronární tepny byl pacient odeslán na vyšetření pomocí koronarografie. Po příjezdu na katetrizační sál došlo k poklesu systolického tlaku krve na 60 mmHg. Byla provedena endotracheální intubace a echokardiografie (ECHO). Pro zjištěný perikardiální výpotek a ejekční frakci 30 % byla provedena perikardiocentéza. Po evakuaci 300 ml výpotku došlo k úpravě systolického krevního tlaku. Následná koronarografie neprokázala v levém koronárním řečišti žádnou okluzi. Až nyní dospěli lékaři k podezření na okluzi koronárního sinu. Následná katetrizace pravého srdce s intrakoronární ECHO objevila trombózu v ústí koronárního sinu.
Když je známa lokalizace problému, řešení je už nasnadě
Padlo ihned rozhodnutí provést aspiraci trombu a bolusově byl podán heparin i. v. Následná angiografie prokázala obnovení průtoku krve koronárním sinem. Také došlo k vymizení ST elevací na EKG, normalizaci krevního tlaku a zvýšení ejekční frakce na 60 %. Transtorakální ECHO v barevném dopplerovském módu prokázala pouze reziduální trombus. Na 10 dní byl nasazen clopidrogel a pro dlouhodobou preventivní udržovací léčbu kyselina acetylsalicylová. Chlapec byl po dosažení požadovaných hodnot koagulace (INR 2,0–3,0) propuštěn domů.
Ponaučení do života a do praxe
Z uvedeného příkladu vyplývá, že je na místě při intervenčních výkonech na pravém srdci myslet nejen na možnost tepenného uzávěru, ale i na uzávěr v oblasti koronárního sinu. Obzvláště metody kryoablace nebo radiofrekvenční ablace, které se zaměřují právě na tuto oblast, mohou vést k uzávěrům. Dalšími provokujícími výkony mohou být např. implantace kardiostimulátoru nebo náhrada mitrální chlopně. V případě trombózy koronárního sinu se tento stav projeví bolestí na hrudi, mnohočetnými ST elevacemi na EKG a hypotenzí. Venózní okluze pak může vyústit v perikardiální výpotek a následně až v život ohrožující kardiogenní šok. Zhoršení stavu je navíc velmi rychlé a diagnóza je často opožděná z důvodu vyloučení tepenného uzávěru. Zůstává zatím spekulací, zda trombóza koronárního sinu není příčinou mnoha náhlých srdečních smrtí.(ercp)
Zdroj: Cardiovascular Revascularization Medicine 11 (2010), 262.e1– 262.e5
