Novinky

Poškozenou mitrální chlopeň zachovat, nebo ji rovnou vyměnit?

Tohle dilema se snažila rozhodnout poslední studie časopisu Journal of Cardiothoracic Surgery, a to v případě návrhu léčby u ischemické mitrální regurgitace s dysfunkcí levé komory.

Rekonstrukce, nebo náhrada?

Lékaři se zaměřili zejména na to, jak každá z těchto dvou možností ovlivňuje přežití pacientů s mitrální regurgitací, a také na to, kteří pacienti těží spíše z rekonstrukce chlopně a kteří z jejího úplného nahrazení. V krátkodobém sledování se uvádí prospěšnost záchovné rekonstrukce chlopně před její náhradou z důvodu zachování podpůrného chlopenního aparátu. V literatuře se ovšem objevuje diskrepance mezi přínosem rekonstrukční operace oproti nahrazení v dlouhodobém, 5letém přežívání pacientů s ischemickou mitrální regurgitací. Operace chlopní jsou v dnešní době na takové úrovni, že zajistí funkčnost chlopenního aparátu na dobu delší než jen 5 let. Přínos z dlouhodobého hlediska je proto zásadní a následující studie oba přístupy srovnává se zaměřením na mortalitu pacientů.

Přes dvě stovky pacientů daly překvapivou odpověď

Výzkum zahrnuje celkem 218 pacientů se závažnou dysfunkcí levé komory pro mitrální regurgitaci stupně 3+ až 4+. U 112 z nich byla chlopeň rekonstruována a u 106 byla provedena náhrada chlopně. Peroperačně nebyl zaznamenán zásadní rozdíl mezi oběma možnostmi. Časná pooperační úmrtnost byla u náhrady chlopně mírně vyšší (3,8 %) než u záchovného výkonu (2,7 %). Rovněž ejekční frakce levé komory v době propuštění byla mírně vyšší po rekonstrukci než po náhradě chlopně, rozdíl byl ale zase statisticky zanedbatelný.

Následné dlouhodobé sledování (48 a 50 měsíců) ovšem prokázalo statisticky významný rozdíl mezi pacienty obou skupin. Stupeň mitrální regurgitace byl po náhradě chlopně daleko nižší než u záchovné operace. To se projevilo lepší fyzickou výkonností a tím kvalitou života pacientů v dlouhodobém měřítku. Jelikož má mitrální regurgitace při současné dysfunkci levé komory špatnou prognózu oproti mitrální regurgitaci samotné, ani přežívání pacientů nedosahuje závratných čísel. Po jednom, dvou a pěti letech po zákroku byla míra přežití 82 %, 71 % a 52 %. Především ale z důvodu vysokého věku (průměrně 75 let), již předoperační renální insuficience a nízké ejekční frakce levé komory (< 30 %). Právě zlepšení posledního parametru je možné dosáhnout snáze nahrazením chlopně než její rekonstrukcí.

Rekonstrukce se zdá být lepší, ale zdání klame

Záchovná rekonstrukční operace mitrální chlopně je stále u většiny pacientů se závažnou ischemickou mitrální regurgitací metodou volby. Jakkoli se ale na počátku zdá být výhodnější, v delším časovém horizontu poskytuje menší benefit než nahrazení mitrální chlopně novou chlopenní náhradou. Sledované hemodynamické parametry funkce levé komory hovoří již po roce od operace jasně pro náhradu.

(ercp)

Zdroj: J Cardiothorac Surg. 2010; 5: 107. Publikováno online 8. listopadu 2010.