Novinky

Výsledek vynuceného vysazení protisrážlivé léčby u pacientů s mechanickou srdeční podporou levé komory

Tak jako u každého pacienta s nestabilním nebo cizím tělesem v srdci se i u pacienta s mechanickou srdeční podporou levého srdce zavádí po implantaci zařízení antitrombotický režim. Ten slouží jako profylaxe případné tromboembolie. Jak se vyvíjela situace u dvou pacientů, u kterých bylo nutno tento režim přerušit a antitrombotika vysadit?

Je doporučení nasadit protisrážlivou léčbu oprávněné?

Mechanická srdeční podpora levého srdce (LVAD - left ventricular assist device) je zařízení, které je stále více používáno u pacientů k překlenutí času zbývajícího do transplantace srdce nebo jako trvalá léčba u vybraných pacientů se srdečním selháním v nejtěžším stadiu (stadium IV podle NYHA, stadium D podle AHA a ACC). Dvouleté přežití těchto pacientů se v posledních letech prodlužuje a nyní dosahuje 58 %. Standardem je nasazení antitrombotické léčby k profylaxi tromboembolické příhody. U dvou popisovaných pacientů s těžkou kardiomyopatií bylo ovšem nutné režim ukončit, a to i přes jejich vystavení případné tromboembolické komplikaci.

Krvácivé komplikace vedly k vysazení protisrážlivé léčby

Antitrombotický režim byl zajištěn pomocí antiagregancia (kyseliny acetylsalicylové) a antikoagulancia (warfarin). Cílem bylo udržet hemokoagulační parametr INR v rozmezí hodnot 2,0 až 3,0, což se při opakovaných kontrolách dařilo. Důvodem k nucenému vysazení obou látek bylo opakované krvácení do zažívacího traktu (GIT). Krvácivý stav se objevil u prvního pacienta 8 měsíců po implantaci LVAD, u druhého pacienta po 2 měsících. Zdroj krvácení nebyl ani po pečlivém endoskopickém vyšetření objasněn. Obě antitrombotika byla proto vysazena.

I přes vysazení kys. acetylsalicylové i warfarinu se u prvního pacienta opakovaně objevila meléna a anémie. Později následovala ztráta mentálních schopností a sepse. Pacient zemřel 21 měsíců po implantaci LVAD odpojením od hemodialyzačního přístroje na jeho přání i přání rodiny. U druhého pacienta se podařilo vysazením antitrombotik zastavit další krvácení do GIT.

Tromboembolické komplikace přesto nenastaly

Během následného důkladného vyšetření bylo zjištěno, že krvácivé komplikace byly důsledkem získaného deficitu von Willebrandova faktoru (faktor VIII). Průkazem byl zlatý standard pro testování funkčnosti destiček – agregometrie. V případě prvního pacienta měl deficit fatální následky. Zásadní skutečností ovšem je, že během celého období, kdy byla protisrážlivá léčba vysazena, nedošlo k žádné tromboembolické události. Naopak krvácení do GIT se objevuje při nasazení této profylaxe velmi často. U obou pacientů přitom i po vysazení léčby zařízení LVAD pracovalo bezchybně. Nabízí se proto otázka, zda je antitrombotický režim opravdu nutný. Zjištění rizika nebo benefitu nasazení nebo vysazení antitrombotické profylaxe lze prokázat jen dalšími studiemi o více pacientech.

(ercp)

Zdroj: Interact CardioVasc Thorac Surg. 2010 Oct; 11 (4): 503–505.