Diagnostika

Cílem prováděných vyšetření je průkaz nebo vyloučení plicní hypertenze u pacienta s podezřelými symptomy, stanovení její závažnosti a pečlivé odlišení jiných typů chronické prekapilární plicní hypertenze. Nezbytnost mimořádně precizní diferenciální diagnostiky je zřetelná ze zásadně odlišného a specifického terapeutického přístupu k nemocnému s CTEPH.

Laboratorní nálezy nejsou pro CTEPH specifické.

Sonografické známky proběhlé hluboké žilní trombózy dolních končetin nalézáme jen u 35-45 % nemocných.

Echokardiografie s dopplerovským vyšetřením je klíčovou neinvazívní vyšetřovací metodou. Vedle odhadu tenze v plicnici umožňuje odlišit rovněž jiné příčiny plicní hypertenze, zejména zkratové vady a postižení chlopenního aparátu a myokardu levého srdce. K odhalení rizika rozvoje CTEPH byl měli být echokardiograficky vyšetřeni všichni pacienti asi 6 týdnů po epizodě akutní plicní embolie.

Obr. Výrazná dilatace pravostranných srdečních oddílů při echokardiografickém vyšetření u nemocné s těžkou CTEPH

Ventilační a perfúzní scintigrafie má nadále důležité místo v diagnostice CTEPH. Normální nález diagnózu CTEPH prakticky vylučuje. Nález vícečetných oboustranných perfúzních defektů může vedle CTEPH souviset rovněž s angiosarkomem plicnice, plicní venookluzivní nemocí, vaskulitidou plicních cév nebo fibrotizující medistinitidou. Právě nehomogenní poruchy perfúze a unilaterální nálezy jsou suspektní z jiné příčiny než CTEPH.

Při CT angiografii (CTA) nalézáme u nemocných s CTEPH excentricky lokalizované tromby v plicních tepnách, subpleurální denzity a mozaikovitou strukturu plicního parenchymu, dilatované oddíly pravého srdce a centrální kmeny plicnice. Absence centrálně lokalizovaných trombů diagnózu CTEPH nevylučuje a může svědčit pro periferní formu onemocnění.

Role magnetické rezonance v diagnostice CTEPH je dána omezenou dostupností vyšetření. V pochybnostech je důležitá k odlišení tumorozní etiologie postižení plicních cév.

K diferenciální diagnostice CTEPH slouží nález dilatovaných broncho-pulmonálních kolaterál, které lze prokázat angiograficky nebo pomocí CTA. Nejedná se však o nález zcela patognomonický, neboť významnou kolaterální bronchiální cirkulaci nalézáme také u některých chronických plicních onemocnění nebo u některých vrozených srdečních vad.

Konvenční angiografie plicnice zůstává nadále zásadním vyšetřením k definitivnímu stanovení diagnózy CTEPH a k rozhodnutí o způsobu léčby. Provádí se současně s pravostrannou srdeční katetrizací. Ke zvýšení bezpečnosti angiografie se doporučuje užití neionického kontrastu, invazivní hemodynamické monitorování a inhalace kyslíku během vyšetření. Angiografie se provádí v řadě projekcí vlevo a vpravo. Invazivní vyšetření má být zásadně prováděno na pracovišti specializovaném na péči o pacienty s plicní hypertenzí, nejlépe přímo v centru, které se zabývá chirurgickou léčbou CTEPH.

Obr.1 Angiogram nemocné s CTEPH (pravá bočná projekce)

Nadále postrádáme spolehlivou diagnostickou metodu k odlišení podílu centrální trombotické obstrukce plicních cév odstranitelné chirurgicky a periferní remodelace plicních arteriol, která je chirurgicky neovlivnitelná. Existují práce, které se pokoušejí obstrukci lokalizovat na základě analýzy křivky v zaklínění plicních kapilár. Metoda však vyžaduje evaluaci.