Situace v ČR
Současný stav léčby chronické tromboembolické plicní hypertenze
Komplexní péče o nemocné s CTEPH je v ČR soustředěna do Kardiocentra Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze. Do centra jsou referováni nemocní z celé ČR a také ze Slovenska.Nejvíce nemocných je do centra referováno prostřednictvím sítě spolupracujících ECHO laboratoří. Diagnóza CTEPH byla v Centru pro plicní hypertenzi na II. interní klinice VFN do listopadu 2008 stanovena u téměř 200 pacientů.
Projekt PEA vznikl a je rozvíjen ve spolupráci II. chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie VFN (doc.Lindner), Centra pro plicní hypertenzi na II. interní klinice VFN(dr. Jansa) a Kliniky KARIM VFN (dr.Kunstýř) ve spolupráci s profesorem Eckhardem Mayerem (Universita Johana Guttenberga , Mainz, Germany).
První dvě operace byly provedeny v září 2004. Do konce roku 2008 bylo operováno celkem 100 nemocných včetně 14 prvních pacientů ze Slovenska. Všichni pacienti byli symptomatičtí v klinickém stádiu NYHA III a IV. Průměrná délka cirkulační zástavy byla 39 minut, průměrná délka operace 7,5 hodiny. Z hlediska lokalizace trombotické obstrukce se nejčastěji jednalo o typ CTEPH II a III podle peroperační klasifikace. Mortalita operovaného souboru 4 % je plně srovnatelná s nejlepšími zahraničními pracovišti. Po operaci dochází prakticky k normalizaci hemodynamických parametrů. Při echokardiografickém sledování je patrná rychlá normalizace velikosti pravostranných oddílů a postupná regrese hypertrofie pravé komory a úprava její systolické funkce.
Obr. Výrazná dilatace pravostranných srdečních oddílů při echokardiografickém vyšetření u nemocné s těžkou CTEPH
Obr. prakticky normalizace nálezu 2 týdny po úspěšné PEA
Tabulka: Časné změny po endarterektomii plinice (měsíc po operaci)
| • | Předoperační | Pooperační | P |
|---|---|---|---|
| PAPsyst (mmHg) | 91±43 | 33±25 | <0,01 |
| PK diast(mm) | 47±6 | 31±6 | <0,01 |
| LK diast(mm) | 36 ±6 | 50±4 | <0,001 |
| Frakční změna plochy PK (%) | 24 ±9 | 34±11 | 0,05 (NS) |
| 6MWT (m) | 296±110,16 | 428,82±66,98 | <0,01 |
PAPsyst (mmHg)-odhad systololického tlaku v plicnici
PK diast(mm)-diastolický rozměr pravé komory
LK diast(mm)- diastolický rozměr levé komory
Frakční změna plochy PK (%)- obdoba ejekční frakce u pravé komory
6MWT (m)- test šestiminutové chůze
Rovněž se signifikantně zlepšuje funkční zdatnost hodnocená testem šestiminutovou chůzí.
Dosavadní výsledky přežívání nemocných našeho souboru jsou velmi dobré jak ukazuje následující graf.
Graf: Kumulativní křivka přežívání po PEA (podle Kaplan-Meiera)
Nemocní kontraindikovaní k chirurgickému výkonu nebo pacienti s reziduální plicní hypertenzí po PEA jsou indikováni ke specifické farmakoterapii, kterou jim může naše Centrum plicní hypertenze ve VFN nabídnou a je tak nejkomplexnějším centrem pro léčbu plicní hypertenze v ČR. Úzce spolupracujeme na výzkumu nových léků a podílíme se na řadě evropských i celosvětových projektů. Participujeme na Evropském registru pacientů s CTEPH, kde je z našeho centra zařazeno nejvíce nemocných po Francii.V České republice lze očekávat tři až čtyři desítky vhodných kandidátů k PEA ročně. Do centra je vhodné referovat pacienty s podezřením na CTEPH nebo s již prokázanou CTEPH co nejdříve a nevyčkávat progrese symptomů, neboť u pokročilého onemocnění může být úspěch chirurgické intervence limitován.
Zásadním způsobem, jak lze diagnostiku zlepšit, je zvyšování povědomí o CTEPH a možnostech a dostupnosti její léčby mezi lékařskou veřejností. Včasné vyslovení podezření a odeslání pacienta do specializovaného centra vede k rychlému stanovení diagnózy. Echokardiografické vyšetření všech nemocných po akutní plicní embolii může selektovat skupinu nemocných se zvýšeným rizikem vzniku CTEPH. Určení optimální léčebné strategie staví stále především na klinické zkušenosti a vyžaduje úzkou interdisciplinární spolupráci mezi kardiochirurgem, kardiologem, anesteziologem a radiologem
Z evropských zkušeností plyne, že jedno centrum provádějící endarterektomie plicnice s dobrými výsledky na 10 milionů obyvatel bohatě dostačuje. Tříštění programu na více pracovišť by postrádalo racionále a v důsledku by nebylo ku prospěchu nemocným.
