Patofysiologie
V oblasti patofyziologie CTEPH panuje stále mnoho nejasností. Je nade vší pochybnost, že CTEPH souvisí s akutní plicní embolií. Vznik CTEPH však nelze vysvětlit pouze obliterací plicních cév organizovanými nerekanalizovanými tromby.U více jak 90 % nemocných po akutní plicní embolii dochází již během prvních 30 dní od příhody k prakticky kompletní lýze embolizovaných trombů a k normalizaci hemodynamiky bez ohledu na antikoagulační léčbu. U řady nemocných s dokumentovanou první příhodou akutní plicní embolie se může ve skutečnosti jednat o recidivu dříve asymptomatické plicní embolie.
Opětovaná plicní embolie sama o sobě vznik CTEPH nevysvětlí. Epizody dušnosti u nemocných s CTEPH jsou často mylně považovány za recidivy plicní embolie. To je však většinou v rozporu se stacionárním nálezem na perfúzním plicním scintigramu. Navíc recidivy významnější plicní embolie, které by samy vedly ke vzniku těžké plicní hypertenze, mají natolik špatnou prognózu, že nemohou být běžnou příčinou CTEPH.
Spekulace o "miliární" plicní embolii jako příčině CTEPH rovněž zcela neobstojí. Svědčí proti ní například desetiletí bezpečně používaná perfúzní scintigrafie plic, při níž dochází k embolizaci až 5 % plicního cévního řečiště značenými partikulemi albuminu o průměru 8-50 µm, aniž by byl dokumentován vznik chronické plicní hypertenze.
Otázkou zůstává tedy samotný vztah tromboembolické nemoci a CTEPH. Akutní plicní embolie hraje nepochybně významnou roli v obou případech, ve skutečnosti se však může jednat o samostatné klinické jednotky. Tuto hypotézu podporuje rozdílný výskyt rizikových faktorů. Známé laboratorní rizikové faktory tromboembolické nemoci většinou u CTEPH nenacházíme. U 10-20 % pacientů s CTEPH nacházíme pozitivní antikardiolipinové protilátky a vyšší hladinu faktoru VIII podobně jako u jiných forem chronické plicní hypertenze. S vyšším rizikem vzniku CTEPH se pojí chronické zánětlivé procesy, myeloproliferativní syndrom, splenektomie a přítomnost ventrikuloatrialních spojek při léčbě hydrocefalu. Pro tromboembolickou nemoc jsou charakteristické rekurence i při antikogulační léčbě, zatímco CTEPH progreduje bez dokumentovatelných recidiv plicní embolie. Rovněž jen velmi zřídka pozorujeme recidivu plicní embolie po chirurgické léčbě CTEPH. Tromboembolická nemoc a CTEPH se také liší věkovou distribucí. CTEPH postihuje poněkud mladší jedince.
Podíl "non-embolického" mechanismu v patofyziologii CTEPH je tedy nezbytný. Akutní plicní embolie hraje zřejmě úlohu spouštěče kaskády dějů zahrnující remodelaci plicních cév sekundární trombózy in situ, které mohou ústit v rozvoj CTEPH. Je velmi pravděpodobné, že podobně jako u plicní arteriální hypertenze (PAH) existuje genetická dispozice pro vznik CTEPH, kterou zatím neznáme. Také ostatní molekulární mechanismy podílející se na rozvoji CTEPH jsou pravděpodobně velmi podobné jako u ostatních typů těžké chronické plicní hypertenze. Tyto úvahy otevírají možnost podobného terapeutického přístupu u PAH a některých nemocných s CTEPH.
