Léčba

Pokud zjišťujeme při akutní plicní embolii systolický tlak v plicnici vyšší než 50 mmHg, velmi pravděpodobně se již jedná o CTEPH. Je indikována chronická antikoagulační léčba s cílovým INR 2,5 až 3. Často pak dochází ke zlepšení hemodynamiky a funkční zdatnosti. Asymptomatické nebo oligosymptomatické nemocné s přetrvávající lehkou plicní hypertenzí a normální funkcí pravé komory je vhodné pravidelně echokardiograficky monitorovat. Pokud po tříměsíční antikoagulační léčbě přetrvává významnější plicní hypertenze, je nezbytné definitivní vyšetření s otázkou vhodné léčebné strategie.

Pří úvahách o kauzální léčbě CTEPH je zcela zásadní průkaz lokalizace obstrukce plicního cévního řečiště. Arbitrálně lze z hlediska lokalizace obstrukce CTEPH klasifikovat na typ I (centrální tromby), typ II (tromby v segmentárních větvích), typ III (tromby v subsegmentárních větvích), typ IV (periferní postižení a tromby vznikající in situ při PAH). Typ postižení I a II představují indikaci k chirurgické léčbě (endarterektomie plicnice-PEA), typ postižení III je indikací hraniční. U postižení typu IV je endarterektomie kontraindikována.

PEA představuje potenciálně kurativní metodu pro pacienty s CTEPH, především při postižení centrálních větví plicnice. Principem operace není embolektomie, ale endarterektomie, tedy odstranění organizovaného fibrotizovaného trombu s částí cévní stěny plicnice. Výkon se provádění ze sternotomie v mimotělním oběhu a v hluboké hypotermii. Pro úspěch operace je nezbytná vizualizace distálních větví plicnice. Ta je v případě CTEPH komplikována výrazným kolaterálním přítokem z bronchiálních tepen. Proto se vlastní endarterektomie, která trvá 20-30 minut vpravo a 20-30 minut vlevo, provádí v kompletní cirkulační zástavě. Jako ochrana mozku slouží především hypotermie.

Obr. Endarterium odstraněné u nemocné s CTEPH při PEA

První úspěšnou PEA (dříve označovanou jako trombendarterektomie) provedl v roce 1958 Snyder se spolupracovníky. Léta 1958-1976 se považují za pionýrské období metody. V literatuře je referováno celkem o 18 operacích s vysokou mortalitou 22 %. Větší rozvoj doznala PEA v letech 1976-1984, kdy bylo provedeno zhruba 80-90 výkonů, mortalita se však rovněž blížila 22 %. Za moderní období PEA se označuje posledních 20 let, kdy bylo provedeno více jak 3000 operací a mortalitu se podařilo redukovat na 5-11 %. Nejvyšší počet výkonů s nejnižší mortalitou připadá na pracoviště v San Diegu (Prof. Jamieson), v Evropě v Paříži (Prof. Dartevelle) a v německém Mainzu (Prof. Mayer).

Klíčová kritéria pro výběr pacientů k operaci představuje funkční zdatnost, tíže plicní hypertenze a chirurgická dostupnost trombotické obstrukce. Indikováni jsou symptomatičtí nemocní, kteří mají PAR vyšší jak 500-800 dyn.s.cm-5. Chirurgická dostupnost obstrukce závisí na zkušenosti operačního týmu, technicky lze dosáhnout až úrovně subsegmentárních větví plicnice. Vzhledem k tomu, že při déle trvajícím onemocnění dochází k cévní remodelaci na úrovni plicních arteriol, není moudré s indikací chirurgické intervence vyčkávat. Úspěšná operace vede v důsledku signifikantního poklesu plicní cévní rezistence ke zlepšení funkční zdatnosti, zvýšení srdečního výdeje, zlepšení funkce pravé komory a ke zmenšení nebo i vymizení sekundární trikuspidální regurgitace. Perioperační mortalita významně závisí na vstupní PAR. Při hodnotách pod 900 dyn.s.cm-5 je mortalita v renomovaných centrech do 4 %, při hodnotách 900-1200 dyn.s.cm-5 se mortalita pohybuje kolem 10 %, při vyšších hodnotách PAR nad 1200 dyn.s.cm-5 stoupá perioperační mortalita ke 20 %.

K nejzávažnějším pooperačním komplikacím patří perzistující plicní hypertenze (při neadekvátní endarterektomii nebo nediagnostikovaném významném periferním postižení) a reperfúzní edém v endarterektomovaných oblastech plic. Pooperační mortalita narůstá, pokud nedojde po výkonu k poklesu PAR o více jak 50 % vstupních hodnot.

Antikoagulaci heparinem jako prevenci reokluze je nutno zahájit 4-8 hodin po operaci, od 8-14 dne se pokračuje v perorální antikoagulaci warfarinem. Dlouhodobá antikoagulační léčba po operaci je všeobecně akceptovaným standardem, některá pracoviště rovněž implantují kavální filtr. Pětileté přežívání po PEA se pohybuje mezi 75 % až 80 %.

Balónková angioplastika větví plicnice u pacientů, kteří nejsou kandidáty PEA, může vést při sekvenční dilataci lalokových větví ke zlepšení funkční zdatnosti a ke zlepšení některých hemodynamických parametrů. Efekt však není pochopitelně tak významný jako po chirurgické intervenci.

V posledních letech se u CTEPH studuje účinek některých farmak užívaných úspěšně ke specifické léčbě PAH (prostanoidy, antagonisté receptorů pro endothelin, inhibitory fosfodiesterázy 5). Specifická farmakterapie může být u CTEPH indikována v několika případech: pokud je kontraindikována PEA pro postižení především periferie plicních cév nebo pro přítomnost komorbidit významně zvyšujících riziko výkonu, dále jako terapeutický most k operaci k ovlivnění nepříznivých hemodynamických parametrů před PEA (střední tlak v plicnici nad 50 mmHg, srdeční index pod 2 l.min.m-2 a PAR nad 1000 dyn.s.cm-5) a konečně u významné reziduální plicní hypertenze po PEA (vyskytuje se u 10-15 % nemocných). Většinu údajů máme zatím jen z malých pilotních studií. První randomizovaná klinická studie u nemocných s CTEPH byla provedena s bosentanem (duální antagonista receptorů pro endothelin). Do studie BENEFiT (Bosentan Effects in Inoperable Forms of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension) byla zařazeno 157 nemocných s CTEPH nevhodnou k endarterektomii plicnice, případně s reziduální plicní hypertenzí po endarterektomii. V léčené skupině došlo po 4 měsících k signifikantní redukci plicní cévní rezistence a k poklesu NT-proBNP. Vzdálenost dosažená při testu šestiminutovou chůzí zůstala stabilní.

Jako slibná se podobně jako u PAH ukazuje kombinanční léčba (např. bosentan nebo sildenafil v kombinaci s prostanoidy).

Transplantace plic může představovat určitou alternativu pro část nemocných nevhodných k PEA. Obecným problémem je nedostatek dárců. Výkon je u CTEPH komplikován navíc vysokým rizikem krvácivý komplikací vzhledem k významné kolaterální cirkulaci z interkostálních a bronchiálních tepen. Dlouhodobé přežívání po transplantaci je podstatně horší než po PEA.